CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG

TRONG CÁC GIẤY TỜ HỘ TỊCH KHÁC

(Không phải là Giấy khai sinh)

 

Kính gửi: ⁽¹⁾........................................................................................

 

 

Họ và tên người khai:...................................................................................................................            

Nơi thường trú/tạm trú⁽²⁾ ...............................................................................................................            

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾................................................................................

Quan hệ với người được điều chỉnh hộ tịch:...............................................................................

Đề nghị ⁽¹⁾................................................................................... điều chỉnh ⁽⁴⁾.............................

..........................................................................................  cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ...................................................................... Giới tính:................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................

Dân tộc: ............................................................ Quốc tịch: ...........................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế:.....................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú:..................................................................................................................

Đã đăng ký ⁽⁵⁾.................................................................................... tại ........................................

..........................................................................................  ngày ...........  tháng .......  năm .............

Theo ⁽⁶⁾:.........................................Số:................................Quyển số:............................................

từ ⁽⁷⁾ ..................................................................................................................................................  

thành ⁽⁷⁾ :..........................................................................................................................................

Lý do:...............................................................................................................................................             ...........................................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

                              Làm tại: ............................................., ngày ....... tháng ........ năm ................     

                                                                                              

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)         ........................................

 

 

 

 

 

Các giấy tờ kèm theo (nếu có) để chứng minh nội dung điều chỉnh

.................................................................................................... ..........................

.................................................................................................... ..........................

......................................................................................................................

.......................................................................................................................

......................................................................................................................

 

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc điều chỉnh nội dung trong các giấy tờ hộ tịch khác (không phải là Giấy khai sinh).

⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

 ⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

 ⁽⁴⁾ Ghi rõ nội dung và loại giấy tờ cần điều chỉnh (ví dụ: ngày chết trong Giấy chứng tử).

 ⁽⁵⁾ Ghi rõ loại việc đã đăng ký (ví dụ: khai tử).

 ⁽⁶⁾ Ghi rõ loại giấy tờ cần điều chỉnh (ví dụ: Giấy chứng tử).

 ⁽⁷⁾ Ghi rõ nội dung điều chỉnh, ví dụ: Từ: chết ngày 10/4/2010

                                                            Thành: chết ngày 15/4/2010.