CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC TỬ

Kính gửi: ⁽¹⁾......................................................................................................................

Họ và tên người khai: .........................................................................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾...................................................................................................................................................

Số giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾.............................................................................................................

Quan hệ với người đã chết..............................................................................................................................................

Đề nghị ⁽¹⁾.................................................................................................................................. đăng ký lại việc tử cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ................................................................................................................ Giới tính: ..........................................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................................................................

Dân tộc: ...................................................................................................... Quốc tịch: .......................................................

Nơi thường trú/tạm trú cuối cùng: ⁽²⁾ .........................................................................................................................

Số giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾.............................................................................................................

Đã chết vào lúc: ............................... giờ ............... phút, ngày .................. tháng ............... năm ....................

Nơi chết: ⁽⁴⁾...................................................................................................................................................................................

Nguyên nhân chết: .................................................................................................................................................................

Số Giấy báo tử/ Giấy tờ thay thế Giấy báo tử ⁽⁵⁾...................................................................................................

do............................................................................................................... cấp ngày ......... tháng .......... năm .................

Đã đăng ký khai tử tại ⁽⁶⁾: ..................................................................................................................................................

........................................................................................................................ ngày ......... tháng ........ năm .........................

Theo Giấy chứng tử số: ⁽⁷⁾……………………………………..Quyển số: ⁽⁷⁾…………………………..

Lý do đăng ký lại: .................................................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: ...................................... , ngày ......... tháng ........ năm ...............

(7)........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ....................................................................... Chú thích: (1) Gửi UBND hay Sở Tư pháp thì ghi rõ tên UBND/tên Sở Tư pháp. (2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú. (3) Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”. (4) Ghi rõ loại việc thực hiện (ví dụ: thay đổi Họ). (5) “ghi như hướng dẫn tại Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP”.

Người khai

(ký và ghi rõ họ tên)

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký lại việc tử.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Phải ghi rõ địa điểm chết (bệnh viện, trạm y tế, nhà riêng…); xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố.

⁽⁵⁾ Nếu ghi số Giấy báo tử thì gạch cụm từ “Giấy tờ thay thế giấy báo tử”, nếu ghi số “Giấy tờ thay thế giấy báo tử” thì gạch cụm từ “Giấy báo tử” và ghi rõ tên và số của giấy tờ thay thế.

⁽⁶⁾ Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký khai tử trước đây.

⁽⁷⁾ Chỉ khai trong trường hợp biết rõ.

⁽⁸⁾ Người có yêu cầu đăng ký lại tự ghi nội dung cam đoan về việc đã đăng ký khai tử nhưng không còn lưu được Sổ đăng ký khai tử (chỉ cần thiết trong trường hợp đương sự không có bản sao Giấy chứng tử được cấp hợp lệ trước đây).