Đề nghị ⁽¹⁾...............................................................đăng ký việc ⁽⁴⁾....................................................................

....................................................................................................................................... cho người có tên dưới đây

Họ và tên: .......................................................................................................  Giới tính:........................

Ngày, tháng, năm sinh:...........................................................................................................................

Dân tộc:............................................................................Quốc tịch:..................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾......................................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾.........................................................................................................................................................

Đã đăng ký khai sinh tại:...........................................................ngày........... tháng ........... năm ....................

Theo Giấy khai sinh số: ....................................................... Quyển số:............................................................

từ:⁽⁵⁾ ...................................................................................................................................................

thành: ⁽⁵⁾.............................................................................................................................................................................................

Lý do:.................................................................................................................................................................................................                

...............................................................................................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 Làm tại: .............................................. , ngày ..........  tháng .........  năm ...........

                                                                                                                          Người khai

                                                                                                    (Ký, ghi rõ họ tên)

                                                                                                                                                ....................................................                                                                                                                      

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh.

 ⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú thì gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú  thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

 ⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

 ⁽⁴⁾ Ghi rõ loại việc thực hiện (ví dụ: thay đổi Họ).

 ⁽⁵⁾ Ghi rõ nội dung thay đổi, ví dụ: Từ Nguyễn Văn Nam

                                                         Thành Vũ Văn Nam.