CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC GIÁM HỘ

 

Kính gửi: ⁽¹⁾.............................................................................................

 

Họ và tên người khai: ................................................................................Giới tính ..................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ .................................................................................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾ ..........................................................................................................

Đề nghị⁽¹⁾.................................................................................................................... đăng ký việc giám hộ giữa những người có tên dưới đây:

Người giám hộ:

Họ và tên: .................................................................................................... Giới tính ..........................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................................................................

Dân tộc:......................................................................Quốc tịch: ...........................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾...................................................................................................................................................

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾....................................................................................

Người được giám hộ:

Họ và tên: .................................................................................................... Giới tính ..........................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................................................................

Nơi sinh:⁽⁴⁾ ...................................................................................................................................................................................

Dân tộc: ........................................................................Quốc tịch: ........................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ .................................................................................................................................................

Lý do đăng ký giám hộ: ....................................................................................................................................................                 ...............................................................................................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

   Làm tại: ......................................... , ngày .........  tháng ........  năm ...............

 

Người giám hộ (Ký, ghi rõ họ tên)       ..............................................

Người khai(5) (Ký, ghi rõ họ tên)       .............................................

 

 

 

 

 

 

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký giám hộ.

⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch cụm từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh). 

Trường hợp trẻ em sinh ngoài bênh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

 ⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người khai không phải là người giám hộ.